Osteoporoza jest chorobą szkieletu charakteryzującą się zmniejszeniem gęstości masy kostnej początkowo bez widocznych zmian w kształcie kości, lecz z postępującą utratą wytrzymałości mechanicznej, która prowadzi do złamań kości. Osteoporoza atakuje w pierwszej kolejności kości z dużym udziałem beleczek kostnych i objawia się przede wszystkim: złamaniami trzonów kręgowych, nadgarstków, żeber oraz szyjki kości udowej. Klinicznie jako choroba osteoporoza objawia się wówczas, gdy zmniejszenie tkanki kostnej jest tak duże, że kość nie jest w stanie dalej spełniać podporowo - mechanicznych funkcji i mogą wystąpić złamania.

Objawy łagodne osteoporozy: dyskomfort przy siadaniu i staniu, spowolniały chód, zmniejszenie zakresu ruchomości w kręgosłupie ( głównie zgięcie), zwiększenie napięcia mięśniowego mięśni przykręgosłupowych, bolesność palpacyjna podczas badania mięśni grzbietu.

Objawy ostre osteoporozy: ostry ból w okolicy przejścia piersiowo -lędźwiowego ( nawet w spoczynku), znaczne ograniczenie ruchomości stawów i klatki piersiowej, zaburzenia pokarmowe np. wzdęcia, zaparcia, złamania kręgosłupowe dwuwklęsłe na poziomie L2 - L4 oraz klinowe na poziomie Th6 - Th8 i Th12, złamania pozakręgosłupowe w okolicy dalszej nasady kości promieniowej, złamania szyjki głowy kości udowej, złamania przezkrętarzowe, złamania nasady dalszej kości ramiennej, którym mogą towarzyszyć zwichnięcia stawu ramienno – łopatkowego, znaczne obniżenie wzrostu.

Zanikanie i łamliwość kości w osteoporozie powoduje zmiany w postawie ciała. Jednym z objawów choroby jest nasilona kifoza piersiowa - „garb wdowi”. Zniekształcenia występujące w osteoporozie prowadzą także do zbliżenia żeber do kości biodrowych, zniknięcia lordozy lędźwiowego odcinka kręgosłupa, uwypuklenia się brzucha i pojawienia się ukośnych fałdów skórnych w okolicy piersiowo – lędźwiowej. Środek ciężkości przesuwa się do przodu, pacjent porusza się niepewnie, powoli i małymi kroczkami aby uniknąć wstrząsów kręgosłupa. W tych wypadkach dochodzi do zmniejszenia wzrostu człowieka nawet o kilkanaście centymetrów. Gdy ostatnie żebra zaczną dotykać grzebienia kości biodrowej to zmniejszenie wzrostu ustaje. Na skutek tych procesów zmienia się sylwetka ciała i pojawiają się niekorzystne objawy ze strony układu oddechowego oraz pokarmowego.

Najcięższą postać osteoporozy stanowi złamanie szyjki kości udowej. Od 5 do 10% chorych umiera w ciągu pierwszego roku po złamaniu a ponad 50% spośród tych, którzy przeżyli, charakteryzuje się znacznym, często trwałym kalectwem. Złamania są przyczyną bólów. Są to zwykle bóle występujące nagle i trwające kilka tygodni pod wpływem nawet małych wysiłków fizycznych czy nieodpowiednich ruchów. Często nasilenie bólów bywa tak duże, że zmusza chorego do leżenia w łóżku. Niekiedy bólom towarzyszy podrażnienie korzenia nerwowego. Ostry ból stopniowo maleje i po upływie około 3 miesięcy następuje jego całkowite ustąpienie.

Oprócz objawów klinicznych, zauważalnych gołym okiem, choroba ta powoduje obniżenie aktywności i jakości życia

Jedynym sposobem zdiagnozowania osteoporozy, jeszcze przed wystąpieniem złamań, jest pomiar gęstości mineralnej kości badaniem desyntometrycznym zwanym również BMD ( ang.bone mineral density). Badanie umożliwia określenie gęstości kości w różnych odcinkach szkieletu i oszacowanie ryzyka wystąpienia późniejszych złamań. Badania krwi i moczu lub ocena czynników ryzyka pozwalają tylko przewidzieć prawdopodobieństwo wystąpienia osteoporozy lub jej późniejszego rozwoju, nie wskazują jednak na to, jak mocne są kości. Densyntometria pozwala wykryć osteoporozę jeszcze przed wystąpieniem złamania, oszacować ryzyko rozwoju osteoporozy w przyszłości, wykazać tempo zaniku kości (progresja) w programach badań kontrolnych, określić wskazania do terapii farmakologicznej, udokumentować efekty terapii.

Zdjęcia rentgenowskie. Na zdjęciach rentgenowskich szkieletu, np. kręgosłupa i biodra ubytki osteoporotyczne są widoczne dopiero wtedy, gdy ubytek masy kostnej przekroczy 30%. W ramach diagnostyki podstawowej powszechnie wykonywane są zdjęcia rentgenowskie odcinka lędźwiowego kręgosłupa w dwóch płaszczyznach w celu wyeliminowania czynników mających negatywny wpływ na pomiar gęstości kości w tym odcinku szkieletu, takich jak: skrzywienie kręgosłupa, zwapnienie węzłów chłonnych, złamania kompresyjne kręgów, zwapnienie stawów kręgowych oraz krążków międzykręgowych.

Badanie radiologiczne nie nadaje się zatem do postawienia wczesnej diagnozy, pozwala jednak wykryć przebyte i nierozpoznane jeszcze złamania kości pod kątem rodzaju złamania i jego lokalizacji. Jednocześnie badanie to uwidacznia zmiany zwyrodnieniowe stawów.

Metoda DEXA. Metoda absorpcjometrii podwójnej energii promieniowania rentgenowskiego DEXA ( z ang. Dual Energy X-ray Absorptiometry) jest najpopularniejszą i najbardziej zaawansowaną metodą pomiaru gęstości kości, która polega na emitowaniu dwóch wiązek promieni rentgenowskich o różnej energii, przenikających badane fragmenty szkieletu. Do najczęściej prześwietlanych okolic należą odcinek lędźwiowy kręgosłupa ( od przodu i z boku ) oraz bliższy odcinek kości udowej ( okolica krętarza większego, odcinka międzykrętarzowego, szyjka kości udowej, trójkąt Warda). Zalety badania z zastosowaniem tej metody: nie uszkadza żadnych narządów wewnętrznych, trwa zaledwie kilka minut, badanie wykorzystuje bardzo słabe promieniowanie rentgenowskie, dlatego można je ponawiać w corocznych badaniach kontrolnych, dostarcza bardzo dokładnego wyniku pomiaru, służy do pomiaru najbardziej wrażliwych i narażonych na złamanie odcinków szkieletu, dostarcza bardzo dokładnego wyniku pomiaru ( margines błędu wynosi ok.1%), jest jedyną metodą diagnozowania osteoporozy rekomendowaną przez Światową Organizację Zdrowia(WHO) i towarzystwa naukowe zrzeszone w DVO.

Badanie metodą DEXA idealnie nadaje się do badań kontrolnych pod warunkiem że, są one wykonywane za pomocą tego samego urządzenia.

Ilościowa tomografia komputerowa(QCT). QCT jest najlepszą metodą pozwalającą na wczesne wykrycie zaniku kości beleczkowej w kręgosłupie. Małe skanery tomograficzne wykonują pomiar gęstości kości w palcach i nadgarstku. Badanie trwa około 20 min i wiąże się ze zwiększoną ekspozycją na promieniowanie rentgenowskie.

Wyniki tego badania nie pozwalają na wiarygodne rozpoznanie osteoporozy, ponieważ podają jedynie wartości dla badanego odcinka szkieletu. Pomiary w odcinku biodrowym za pomocą standardowego sprzętu nie są możliwe do wykonania.

QCT nie jest metodą zalecaną do badań kontrolnych.

Badanie ultradźwiękowe. W przypadku osteoporozy dokonuje się pomiaru prędkości i/lub odchylenia fal w obrębie kości. Z uwagi na prostotę technika ta cieszy się coraz większą popularnością. W pierwszej kolejności należy ustalić, w którym obrębie będzie wykonany pomiar i czy będzie on przydatny do oceny prawdopodobieństwa złamania kości. Zwykle badanie jest przeprowadzane w obrębie kości pięty i palców.

Ze względu na łatwość pomiaru metoda ta jest wykorzystywana w tzw. skriningu czyli badaniach przesiewowych (pozwalających określić pacjentów z grupy ryzyka). Badanie ultradźwiękowe nie może jednak zastąpić metody DEXA do diagnostyki osteoporozy.

Metody pomiaru gęstości mineralnej kości (BMD)

Osteoporoza inaczej rozwija się w różnych odcinkach szkieletu.

W obrębie kręgosłupa badane są na ogół kręgi lędźwiowe razem i z osobna oraz w obrębie biodra pomiar jest dokonywany w lokalizacji: krętarza większego, odcinka międzykrętarzowego, w obrębie szyjki kości udowej i trójkąta Warda. Jeżeli badanie radiologiczne wykaże zwapnienie aorty, to zalecane jest wykonanie kolejnego pomiaru w odcinku lędźwiowym kręgosłupa w projekcji bocznej.Pomiary densytometryczne metodą DEXA w celu sprawdzania wyników leczenia należy zawsze wykonywać dla tej samej lokalizacji kręgosłupa i za pomocą tego samego sprzętu technicznego, na ogół w rocznych odstępach czasowych. Przy każdym kolejnym badaniu kontrolnym jest ważne , by ponowne dokładne pomiary wartości gęstości masy kostnej były wykonywane w tych samych lecznicach.Wynik pomiaru obwodowego kości palców, przedramienia, pięty nie jest reprezentatywny dla całego szkieletu.

Wskazania do wykonana pomiaru gęstości kości: zmniejszenie się wzrostu w wieku podeszłym, niewyjaśnione przyczyny bólów pleców, przebyte wcześniej złamania kości, schorzenia stawów upośledzające sprawność ruchową, długotrwałe (dłuższe niż roczne) przyjmowanie leków, takich jak kortyzon, Marcumar , heparyna czy leki przeciwepileptyczne, nadczynność tarczycy i przytarczyc, chemioterapia i zanik czynności hormonów płciowych, po transplantacji zwłaszcza nerek, wątroby, płuc i serca, małe stężenie hormonów płciowych w młodości, przewlekłe choroby lub przebyte operacje, które mogą przyczynić się do zaniku kości, np. schorzenia jelita cienkiego i operacje żołądka.

Nie wszystkim kobietom jest zalecane badanie densytometryczne kości. Obecnie jego wykonanie jest zalecane tylko kobietom, u których występuje kumulacja kilku czynników ryzyka, np. kobietom po menopauzie, które nie stosują hormonalnej terapii zastępczej, u których menopauza nastąpiła przedwcześnie lub u których w rodzinie stwierdzono przypadki osteoporozy.

Pomiar gęstości kości nie jest uciążliwy dla pacjenta. Badania są całkowicie bezbolesne i trwają zaledwie kilka minut. Komputer natychmiast przedstawia wynik pomiaru, który jest wyrażony w gramach na centymetr kwadratowy. Jest on podstawą do obliczenia standardowego odchylenia (SD) wskazującego, jak bardzo gęstość badanego fragmentu kośćca odbiega od normy.

Wartość ta jest wskaźnikiem T-score. Ubytkowi od 10 do 15% masy kostnej w odniesieniu do zdrowej, młodej dorosłej osoby odpowiada 1 SD.

Wskaźnik T-score jest podstawą do postawienia diagnozy. Pozwala on ocenić stosunek gęstości mineralnej kości ( BMD ) osoby badanej do średniej gęstości kości zdrowej osoby w tym samym wieku, tej samej płci i grupy etnicznej.

WHO (Światowa Organizacja Zdrowia) określiła kryteria diagnostyczne, które pozwalają ocenić gęstość minerałów tkanki kostnej pacjenta w odniesieniu do gęstości kości zdrowej, młodej osoby (szczytowa masa kostna).

Zgodnie z kryteriami diagnostycznymi WHO wynik pomiaru gęstości kości większy niż 2,5 SD ( -2,5 SD) poniżej normy, która oznacza ok. 20 do 35% ubytku masy kostnej, wskazuje na osteoporozę wymagającą leczenia. Jeśli ponadto występują złamania kości, to mamy do czynienia z zaawansowaną osteoporozą manifestująca się klinicznie.

W przypadku gdy wskaźnik T-score znajduje się między 1 a 2,5 SD poniżej normy ( -1 i – 2,5 SD ) mamy do czynienia z osteopenią, czyli obniżoną masa kostną grożąca osteoporozą.

Wynik T-score < – 2,5 SD w badaniu densytometrycznym metodą DEXA oraz obecność przynajmniej jednego poważnego czynnika ryzyka jest wskazaniem do rozpoczęcia leczenia.

Klasyfikacja

Markery kości oraz inne badania

W procesie przebudowy kości powstają produkty rozpadu i odbudowy, tzw. markery kostne które trafiają do krwi a następnie do moczu. Dostępne są badania krwi i moczu pozwalające na oznaczenia tych markerów i oznaczenie tempa procesu przebudowy kostnej – rozróżnienia między niskim i wysokim obrotem kostnym. Badanie to umożliwia lekarzowi dobór leków i ukierunkowania terapii jednak badanie to nie jest wystarczające do zdiagnozowania osteoporozy i nie może być wykonywane w zastępstwie badania densytometrycznego.

Do markerów kościotworzenia zalicza się fosfatazę alkaliczną, osteokalcynę i osteonektynę. Osteokalcyna jest wytwarzana przez osteoblasty i charakteryzuje ją zmienność dobowa- jej najwyższe stężenie obserwuje się o godzinie 4.00 rano. Te wahania dobowe wskazują na szybsze tempo przebudowy kości w godzinach nocnych.

Do markerów resorpcji kości należą fragmenty kolagenu oraz krzyżowe wiązania sieciujące włókien kolagenu uwalniane do krwi podczas resorpcji kości, a następnie wydalane wraz z moczem. Do oceny procesów resorpcji kości jest przydatna głównie deoksypyrolidyna (DPD) oraz usieciowane telopeptydy kolagenu typu I: telopeptyd N -terminalny ( NT ) i C – terminalny (Ctx). W badaniu surowicy należy uwzględnić zarówno znaczne wahania dobowe ich stężenia, jak i ewentualny wpływ przyjętych posiłków. Próbki krwi pobierane są na czczo, przed południem, między godziną 8.00 – 10.00.

Występująca w moczu hydroksyprolina nie powinna być wykorzystywana do oznaczania obrotu kostnego, ponieważ stanowi produkt rozpadu kolagenu, który nie jest swoisty wyłącznie dla kości. Obecnie znane są bardziej specyficzne dla kości wskaźniki.

Badanie wydalania wapnia w dobowej zbiórce moczu nie jest miarodajne w oznaczaniu obrotu kostnego, gdyż jego wynik jest w dużej mierze uzależniony od dziennego spożycia tego minerału. Usieciowane telopeptydy kolagenu typu I z kolei są swoiste dla kolagenu kostnego i nie ulegają metabolizmowi. Ich poziom wzrasta po menopauzie i stabilizuje się pod wpływem suplementacji hormonalnej. Wskaźniki te pozwalają m.in. na szybką ocenę regularności przyjmowania leków oraz wyników terapii z użyciem bisfosfonianów i / lub hormonów. Redukcja tych markerów o ponad 30% w stosunku do wartości wyjściowej jest traktowana jako odpowiedź na terapię antyresorpcyjną.

Do określania przyczyn osteoporozy są istotne niektóre badania krwi i moczu: opad krwi ( Odczyn Biernackiego – OB), morfologia krwi, stężenie wapnia, fosfataza alkaiczna i wskaźniki wydolności nerek.

Każda ostateczna diagnoza pierwotnej osteoporozy sklasyfikowanej jako osteoporoza pomenopauzalna lub starcza wyklucza osteoporozę wtórną, która powstaje w następstwie leczenia innego schorzenia. Statystycznie u 10 % kobiet i 50 % mężczyzn cierpiących na osteoporozę choroba ta ma charakter wtórny.

Fizjoterapia pacjentów osteoporotycznych

Fizjoterapia jest nieodłącznym elementem leczenia. Ma działanie profilaktyczne oraz umiejętnie prowadzona wspomaga leczenie. Ważna jest cierpliwość i wytrwałość zarówno pacjenta jak i prowadzącego ćwiczenia, która przyczynia się do poprawy samopoczucia, działania przeciwbólowego, zwiększenia samodzielności, ograniczenia ilości złamań i powikłań po złamaniach.

Osteoporoza jest chorobą, której rozwój w dużej mierze zależy od pacjenta, dlatego ważne jest uświadomienie pacjentowi, że można, a wręcz trzeba z nią walczyć nie dopuszczając do pogorszenia stanu zdrowia i jakości życia. Najsilniejszym regulatorem pracy komórek kostnych jest fizyczne, bezpośrednie obciążanie kończyn. Zatem im więcej ćwiczeń, tym mocniejsze kości. Brak ruchu powoduje nieodwołalnie zanik kostny.

Ruchu nie da się zastąpić żadnymi lekami, natomiast ruch może zastąpić wiele z nich.
Prawidłowe wykonanie ćwiczeń zależy od świadomości i zrozumienia ich celowości. Ustalając program usprawniania należy wziąć pod uwagę upodobania chorego. Poza tym zalecając pacjentom aktywność fizyczną należy mieć na uwadze, że nie każda forma ruchu jest dla nich wskazana.

Pacjenci osteoporotyczni powinny unikać energicznych skrętów, skłonów, podskoków. Również przeciwwskazane są zgięcia ( skłony w przód ) np. podczas podnoszenia przedmiotów, wiosłowania.

Z kolei pływanie, mimo że nie wpływa na przyrost tkanki kostnej, ma duże znaczenie dla poprawy elastyczności tkanek, siły mięśniowej i zakresu ruchu. Dodatkowo wykorzystuje się tu właściwości fizyczne wody tj. temperatura, odciążenie, opór, hydromasaż itp.

Poprawę sprawności fizycznej uzyskamy również przez takie formy aktywności jak spacery czy jazda na rowerze. Pływanie i wszelkie ćwiczenia w wodzie, jazda na rowerze, nordic walking wykonywane winny być w pozycji możliwie najbardziej wyprostowanej.

Ćwiczenia nie powinny być czasochłonne ( wystarczy pół godziny dziennie ), najlepiej gdy wykonywane są zgodnie z własnym biorytmem ćwiczącego.

Ćwiczenia należy wykonywać w wygodnej, przewiewnej odzieży, która nie będzie krępowała ruchów. Jeżeli ćwiczymy pomieszczeniu należy zadbać o stabilne podłoże i zachować odpowiednią odległość od przedmiotów o ostrych krawędziach.

Dobrze jest przyjąć zasadę, że każde ćwiczenie trwa 5 - 10 sekund, co mierzymy licząc powoli "w myślach" od 1 do 5 -10. Ćwiczenie powtarzamy 10 - 20 razy, zależnie od ogólnej kondycji, zaczynamy od krótkiego czasu i małej liczby ćwiczeń, a następnie stopniowo ją zwiększamy.